เคสน่าศึกษา 07
ปวดตาตุ่มด้านใน จากหน้าแข้งตึง
มาแล้วคร้าบมาแล้วกับเคสกรณีตัวอย่างที่น่าสนใจ โดยเนื้อหาในบทความนี้ผมจะพูดถึงคนไข้คนนึง (ชื่อคุณโต๋ นามสมมติ) มาหาผมด้วยอาการปวดกระดูกเท้าตรงตาตุ่มด้านในมาก จนเดินลงนํ้าหน้าเต็มฝ่าเท้าไม่ได้เลย ต้องเดินเขย่งอยู่ตลอดเวลา ไปรักษามาหลายรูปแบบ ทั้งกินยาก็แล้ว ใช้เครื่องมือกายภาพ ไปนวดก็แล้ว แถมไป x-ray ที่เท้าหมอก็บอกว่าไม่เป็นอะไร ทุกอย่างปกติดี อ้าว! ถ้าทุกอย่างปกติดีแล้วทำไมยังปวดอยู่ละ? เรามาหาคำตอบกันครับ
ตำแหน่งที่คุณโต๋ปวดตลอดเวลา
จุดเริ่มต้นของปัญหา
คุณโต๋มาหาผมด้วยอาการปวดตาตุ่มเท้าซ้ายทางด้านในเป็นเวลา 1 เดือน หลังจากที่ไปเตะบอลแล้วเท้าพลิกขณะวิ่งตามลูกบอล ซึ่งคุณโต๋เล่าว่า หลังจากที่เท้าพลิกปุ๊บ ณ ตอนนั้นมีอาการปวดที่ตาตุ่มด้านในของขาซ้ายทันที ไม่สามารถเดินลงนํ้าหนักที่เท้าซ้ายได้เลย เพราะปวดตาตุ่มมาก จนต้องหยุดเล่นบอลแล้วไปนั่งดูเพื่อนๆเล่นด้วยความเซ็งตัวเอง
ภาพแสดงลักษณะที่เท้าพลิกตอนเตะบอล
กลับมาบ้านคุณโต๋ก็นอนพักขาตามปกติไม่ได้กินยาหรือรักษาอะไร เพราะคิดว่ามันน่าจะแค่อักเสบธรรมดา จนวันรุ่งขึ้นตื่นลืมตาขึ้นมา ทดลองขยับขาตัวเอง กดๆคลำๆก็ยังรู้สึกปวดตาตุ่มด้านในอยู่บ้างก็คิดว่ามันคงไม่เป็นอะไรแล้วมั้ง
แต่ทันทีที่เท้าซ้ายแตะลงพื้นเท้านั้นแหละ คุณโต๋กระโดดตัวลอยร้องจ๊ากด้วยความเจ็บปวดที่ตาตุ่มด้านในอย่างแสนสาหัส จนคิดว่ากระดูกมันหักรึเปล่าเนี่ย หรือเอ็นที่เท้ามันฉีก หรือกระดูกมันร้าว คิดไปต่างๆนาๆจนในที่สุดก็ไปหาหมอที่โรงพยาบาล
หมอก็ตรวจ คลำ บิดเท้านู่นนั่นนี่ก็ไม่พบความผิดปกติอะไรของกระดูกเท้า แต่เพื่อความแน่ใจเลยจับเข้าเครื่อง x-ray ที่เท้า ผลปรากฎว่ากระดูกเท้าปกติดีไม่มีความผิดปกติใดๆเลย หมอเลยแจ้งกับคุณโต๋ว่า อาการที่เป็นอยู่คาดว่ามาจากเส้นเอ็นและกล้ามเนื้อรอบๆเท้ามันอักเสบธรรมดา แล้วได้ยาลดปวดกับยาคลายกล้ามเนื้อมากินตามระเบียบ แต่อย่างน้อยก็สบายใจว่า อาการปวดที่เป็นอยู่ไม่ได้เกิดจากกระดูกหักแน่นอน
หลังจากกินยาได้ 3-4 วัน อาการปวดก็ไม่มีทีท่าว่าจะลดลงเลย คุณโต๋ก็ลองไปทำกายภาพที่คลินิกแถวบ้าน โดยใช้การรักษาด้วยเครื่องอัลตร้าซาวด์ที่บริเวณตาตุ่มด้านในตรงจุดที่เจ็บโดยตรง แต่อาการปวดก็ยังคงอยู่เท่าเดิมอีกเช่นกัน
หลังจากนั้นเป็นต้นมาคุณโต๋ก็ไม่ได้ไปรักษาที่ไหนเพิ่มเติมแล้ว ได้แต่บีบๆนวดๆที่เท้ากับน่องของตัวเองเวลาว่างๆ แต่ที่น่าสนใจก็คือ ทุกๆครั้งที่คุณโต๋นวดน่องของตัวเองเสร็จ จะรู้สึกได้ว่าอาการปวดที่ตาตุ่มด้านในมันลดลง เดินลงนํ้าหนักที่เท้าซ้ายได้สบายขึ้น หลังจากนั้นก็จะใช้การบีบนวดตัวเองมาเรื่อยๆ
จนผ่านไปได้ 15 วัน นับจากวันเกิดเหตุ อาการปวดที่เท้าลดลงไปได้ราวๆ 50% เดินได้สบายขึ้น เดินเร็วขึ้นได้ ไม่ต้องเขย่งเท้าเดินแล้ว แต่ก็ยังคงรู้สึกตึงๆที่ตาตุ่มด้านในทุกครั้งที่เท้าซ้ายลงนํ้าหนัก ซึ่งอาการปวดก็ยังคงที่นับแต่นั้นเป็นต้นมาจนกระทั่งมาเจอผม
ตรวจร่างกาย
หลังจากที่สอบถามประวัติการเจ็บปวดกันยาวเหยียด ผมก็ตรวจเท้าดู ก็พบว่าจุดที่เจ็บจริงๆแล้วไม่ใช่ตาตุ่มด้านใน แต่เป็นกระดูกเท้าชิ้นนึงที่ชื่อ navicular ซึ่งอยู่ใกล้กับตาตุ่มด้านใน พอกดเข้าไปที่กระดูกชิ้นนั้น คุณโต๋ถึงกับสะดุ้งโหย่งด้วยความเจ็บ จากนั้นก็คลำกระดูกชิ้นเท้าชิ้นอื่นๆต่อไป ซึ่งก็ไม่พบความผิดปกติอะไร
ภาพ แสดงกระดูก navicular ทางด้านข้าง
จากนั้นผมก็ลองบิดเท้าซ้ายที ขวาที ก็ไม่ปวดอะไร ลองยืดน่อง ยืดหน้าแข้ง ยืดกล้ามเนื้อรอบเข่าก็ปกติ ลองกดเช็คข้อเท้าก็ปกติไม่มีปัญหาข้อติดแต่อย่างใด พอรูปการณ์ออกมาเป็นแบบนี้ผมก็ตัดข้อสงสัยเรื่องอาการปวดที่มาจากข้อต่ออักเสบได้เลย อาการแบบนี้เป็นอาการปวดจากกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นอักเสบแน่นอน
ภาพ แสดงกระดูก navicular ทางด้านบน
พอคิดได้ดังนั้น ผมก็วิเคราห์ต่อไปทันทีว่า กล้ามเนื้ออะไรบ้างที่มาเกาะตรงกระดูก navicular ชื่อกล้ามเนื้อแรกที่กระโดดเข้ามาในหัวก่อนใครเลยก็คือ กล้ามเนื้อ tibialis posterior ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่เกาะอยู่ตรงหน้าแข้งด้านในแล้วลากยาวมาเกาะตรงกระดูก navicular นั่นเอง
ภาพ แสดงกล้ามเนื้อ tibialis posterior
ทีนี้ผมก็เช็คว่ากล้ามเนื้อ tibialis posterior มีปัญหาจริงรึเปล่าโดยการใช้นิ้วกดเข้าไปที่หน้าแข้งด้านในซึ่งเป็นที่อยู่ของกล้ามเนื้อ tibialis posterior พอกดเข้าไปเท่านั้นแหละ คุณโต๋ถึงกับร้อง "โอ้ยยยยยยยยยยยย เจ็บมากกกกกกก มากกกกกกกก เลยยยยยยยยคร้าบบบบบบบ"
เพียงเท่านี้แหละก็ได้ข้อสรุปแล้วว่า ทำไมอาการปวดตาตุ่มด้านใน ไม่สิอาการปวดตรงกระดูก navicular ถึงไม่หายขาดซะที นั่นเป็นเพราะเจ้ากล้ามเนื้อ tibialis posterior มันตึงมาก แล้วไปดึงรั้งเส้นเอ็นรอบๆกระดูก navicular อีกต่อหนึ่ง
ซึ่งการที่เส้นเอ็นรอบข้อกระดูกมันตึงมากๆ มันก็มีผลทำให้บริเวณโดยรอบไวต่อความรู้สึกมากเป็นพิเศษ พอเราเดินลงนํ้าหนักที่เท้าเส้นเอ็นที่อยู่รอบๆกระดูก navicular มันก็ถูกยืดตึงมากกว่าเดิมจากนํ้าหนักร่างกายที่กดลงไป เลยยิ่งทำให้เราปวดมากขึ้นอีก
ภาพ แสดงตำแหน่งเส้นเอ็นของกล้ามเนื้อ tibialis posterior
ถ้าเพื่อนๆยังไม่เข้าใจ ลองนึกภาพว่ามีคนมายืดกล้ามเนื้อต้นขาหลังของเราจนตึงเปรี้ยแทบจะขาดแล้ว แต่คนที่ยืดให้พูดกับเราต่อว่า ยังยืดได้อีก ยังยืดได้อีก พร้อมกันนั้นเค้าก็ออกแรงยืดขาเรามากกว่าเดิม จากเดิมที่เราแค่รู้สึกตึงจากการโดนยืดกล้ามเนื้อธรรมดา กลับกลายเป็นความเจ็บจากการที่กล้ามเนื้อโดนยืดมากเกินไปนั่นเอง
เอ็นของกล้ามเนื้อ tibialis posterior อักเสบ
จึงทำให้ปวดใกล้ๆตาตุ่มด้านใน
ซึ่งเส้นเอ็นรอบๆกระดูก navicular ก็เช่นเดียวกัน มันตึงมากอยู่แล้วจากกล้ามเนื้อ tibialis posterior ที่ตึงแล้วไปดึงรั้งให้เส้นเอ็นตึงตาม เท่านั้นยังไม่พอ พอเราเดินลงนํ้าหนักเท้าข้างนั้น มันก็ยิ่งไปกระตุ้นให้เส้นเอ็นตึงมากกว่าเดิมจนกลายเป็นความรู้สึกเจ็บแทน นั่นจึงเป็นเหตุผลว่าทำไมคุณโต๋มีอาการปวดที่กระดูก navicular ทุกครั้งที่เดินลงนํ้าหนักนั่นเองครับ
แต่เพื่อความแน่ใจ ผมก็ลองกดรอบๆกล้ามเนื้อหน้าแข้งกับน่องทั้งหมด เพื่อดูว่ามีกล้ามเนื้อมัดไหนอีกบ้างที่มีปัญหา ซึ่งผลปรากฎว่ามีแค่กล้ามเนื้อ tibialis posterior เท่านั้นแหละที่ปวด
การรักษา
วิธีการรักษาสำหรับเคสนี้ง่ายมั้กๆ คือ กล้ามเนื้อมันตึงใช่มั้ย เราก็แค่ทำยังไงก็ได้ให้มันหายตึง ซึ่งเทคนิคการรักษาที่ผมใช้แค่ "การนวด" ธรรมดาๆเลยครับ โดยจะใช้การนวดคลึงกล้ามเนื้อที่หน้าแข้งด้านในไล่ลงมาถึงเอ็นร้อยหวาย จากนั้นก็นวดไล่ขึ้นไปที่หน้าแข้งด้านในใหม่ ซึ่งตำแหน่งที่ผมนวดไล่ขึ้นๆลงๆแบบนี้ จะตรงตามตำแหน่งที่กล้ามเนื้อวางพาดอยู่นั่นเอง เราก็นวดคลึงให้ทั่วทั้งมัดไปเลย
บีบไล่จากน่องลงมา
บีบไล่ลงมาจนถึงเอ็นร้อยหวาย แล้วไหล่ขึ้นไปใหม่
ผ่านไปประมาณ 10 นาที ผมสังเกตุเห็นว่ากล้ามเนื้อเริ่มผ่อนคลายลง จากเดิมที่กล้ามเนื้อเกร็งแข็งมากๆก็เริ่มอ่อนนุ่มลง แล้วจากเดิมที่จิ้มไปที่หน้าแข้งด้านในตรงไหนก็ปวดไปหมด ตอนนี้เหลือแค่บางจุดที่ยังปวดอยู่ นั่นแสดงว่ายังมีก้อน trigger point ซึ่งมันคือปมกล้ามเนื้อที่ตึงมากๆจนนูนเป็นก้อนขึ้น
คลิปอธิบาย trigger point คืออะไร
https://youtu.be/q3uiqiag2FE
พอเห็นว่ากล้ามเนื้อทั้งมัดมันคลายตัวดีแล้วเหลือแค่เป็นบางจุดเท่านั้น ผมก็เปลี่ยนจากการบีบและการกดคลึงกล้ามเนื้อมาเป็นการกดเฉพาะจุดต่อทันที โดยเน้นกดเฉพาะจุดที่เจ็บเท่านั้น ซึ่งใช้เวลากดเฉพาะจุดรวมๆกันแล้วไม่ถึง 10 นาทีเจ้าก้อน trigger point ก็อ่อนนิ่มลงแล้วละครับ เพียงเท่านี้ก็เสร็จสิ้นการรักษาแล้ว ง่ายมั้ยละ
กดจุดที่ปวดค้างไว้แล้วคลึงเป็นวงกลมจนอาการปวดลดลง
เมื่อจุดแรกหายปวดแล้วก็ไล่หาจุดใหม่
ผลลัพท์
หลังจากที่ผมคลายกล้ามเนื้อเสร็จสิ้น ผมก็ทดสอบผลการรักษาโดยให้คุณโต๋ลุกขึ้นมายืน พอคุณโต๋ลุกขึ้นยืนลงนํ้าหนักเต็ม 2 ขาป๊าบบบบ คุณโต๋แสดงสีหน้างงงวยทันทีพร้อมกับอุทานว่า "อ้าว ทำไมมันไม่เจ็บแล้วละ" ขณะที่พูดงึมงำๆในคอด้วยอาการงงๆ เค้าก็ก้าวขาเดินไปเดินมา ลองเขย่งขา ลองบิดข้อเท้าไปๆมาๆ ก็ไม่มีอาการปวดเช่นกัน
เว้นแต่ว่า ถ้าเอานิ้วไปกดที่ตัวกระดูก navicular แรงๆก็ยังมีอาการปวดให้สะดุ้งกันอยู่บ้าง แล้วพอทดสอบให้ยืนเขย่งปลายเท้าขาเดียว โดยยกขาขวาให้ลอยพื้นไว้ตลอด พอออกแรงเขย่งขึ้นปั๊บก็ยังมีอาการปวดตึงๆที่ตรงกระดูก navicular อยู่บ้าง เพียงแต่อาการปวดลดลงไปครึ่งนึงแล้วนั่นเอง
การบ้าน
แล้วเพื่อให้อาการปวดหายไปได้อย่างถาวร เราก็ควรฝึกสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อต่อไป โดยผมแนะนำท่าบริหารกล้ามเนื้อ tibialis posterior ไป 2 ท่าง่ายๆ ดังนี้
ท่าที่ 1 : ยืนเขย่งปลายเท้า 2 ขา
สำหรับท่านี้จะเป็นการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ tibialis posterior โดยตรงเลยครับ เนื่องจากกล้ามเนื้อมัดนี้มีหน้าที่สำคัญคือ การกดปลายเท้าลงหรือก็คือการเขย่งปลายเท้านั่นเอง นอกจากนี้ยังมีหน้าที่สำคัญอีกอย่างก็คือ เป็นกล้ามเนื้อที่ช่วยเสริมความมั่นคงให้เท้าของเรา ช่วยป้องกันการเกิดเท้าแบนได้ด้วย
ลักษณะการฝึกเขย่งเท้า
วิธีการฝึก เพื่อนๆสามารถเข้าไปชมได้ที่ลิงค์นี้เลยนะครับ (https://youtu.be/Q8t6TppdN1c) ดูนาทีที่ 2:05 นะครับ
ส่วนจำนวนครั้งในการฝึก แนะนำให้ฝึกวันละไม่ตํ่ากว่า 100 ครั้งนะ โดยทำเฉลี่ยๆเอาก็ได้ครับ และที่สำคัญก็คือ ถ้าปวดที่ตาตุ่มด้านในมากขึ้นขณะที่ฝึก ก็ให้หยุดพักทันทีเลยนะ
ท่าที่ 2 : ยืนขาเดียวบนพื้นนุ่ม
สำหรับท่านี้จะเป็นการฝึกเพิ่มความมั่นคงของข้อเท้า และกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อในอุ้งเท้าให้ออกแรงได้มีประสิทธิภาพ ซึ่งเมื่อกล้ามเนื้อในอุ้งเท้าแข็งแรงดี จะช่วยลดอาการปวดได้อีกทางหนึ่ง และยังช่วยป้องกันการเกิดข้อเท้าพลิก ข้อเท้าแพลง แถมถ้าฝึกไปนานๆยังช่วยให้การวิ่งสลับขาไปมาขณะเลี้ยงลูกฟุตบอลทำได้อย่างคล่องแคล่วมั่นใจอีกด้วยครับ
วิธีการฝึกทรงตัวบนพื้นนุ่ม
โดยพื้นนุ่มๆที่เราหาได้ทั่วไปเลยก็เช่น หมอนใบใหญ่ๆ ผ้าห่มซ้อนทับกันหลายๆชั้น พื้นโซฟา เตียงนอนนุ่มๆ เป็นต้น ซึ่งวิธีดูว่าพื้นนุ่มๆที่เราฝึกยืนเหมาะกับเราไหม ให้ทดลองโดยการขึ้นไปยืนขาเดียวดู ถ้าเราขึ้นไปยืนแล้วรู้สึกว่าทรงตัวลำบากแต่ยังพอทรงตัวได้อยู่แบบนี้ถือว่าโอเค แต่ถ้าขึ้นไปยืนขาเดียวแล้ว ปรากฎว่าไม่เห็ฯความแตกต่างเลยระหว่างยืนขาเดียวบนพื้นธรรมดาหรือยืนบนพื้นนุ่มๆที่เราจัดเตรียมมา แบบนี้ให้เปลี่ยนอุปกรณ์นะครับ
เหยียบบนพื้นนุ่มๆแต่ละแบบ
แล้วการฝึกก็ให้เราขึ้นไปยืนค้างไว้นิ่งๆเป็นเวลา 1 นาที หรือถ้าทำได้นานกว่านั้นยิ่งดีคับ
เพื่อนๆสามารถดูวิธีการฝึกได้ที่ลิงค์ด้านล่างนี้เพิ่มเติมเลยนะครับ ดูนาทีที่ 5:22
สรุป
จากที่เล่ามาทั้งหมดจะเห็นได้ว่าอาการปวดที่กระดูก navicular ของคุณโต๋นั้น ต้นเหตุจริงๆไม่ได้เกิดจากตัวกระดูก แต่เกิดจากเจ้ากล้ามเนื้อ tibialis posterior มันตึงมากจนไปดึงรั้งเส้นเอ็นรอบๆกระดูก navicular ให้ตึงตามไปทั้งหมดจนเกิดอาการปวดขึ้นแค่นั้นเอง
แล้วผมขอเล่าประสบการณ์ส่วนตัวสักเล็กน้อย ตัวผมเองก็เคยมีอาการปวดใกล้ๆส้นเท้าขวา ตอนแรกก็คิดว่าเป็นรองชํ้าแน่ๆ เวลาเดินลงนํ้าหนักที่เท้าขวามันปวดตุ่ยๆอยู่ตลอด แต่พอกลับมาบ้านได้นั่งพักแล้ว อาการปวดตุ่ยๆที่ใกล้ๆส้นเท้าขวามันยังปวดอยู๋เหมือนเดิมไม่ต่างจากตอนที่เดินเลย
ตำแหน่งที่ผมปวดตุ่ยๆอยู่ตลอด
พอเป็นแบบนี้ผมก็ชักจะเอะใจแล้วสิ เพราะโดยปกติคนเป็นรองชํ้าจะปวดตอนลงนํ้าหนักเท้าก้าวแรก จะหายปวดเมื่อเดินไปได้พักใหญ่ๆ หรือเมื่อไม่มีการเดินลงนํ้าหนักที่เท้า แต่นี่ทำไมเรายังปวดอยู๋แม้จะนั่งพักแล้วแท้ๆ แบบนี้ไม่น่าจะใช่รองชํ้าแล้วแน่ๆ
ผมเลยลองนวดตรงส้นเท้าตรงจุดที่เจ็บๆดู แต่ก็ไม่รู้สึกอะไรเลยเหมือนแค่โดนกดธรรมดาเท่านั้น จากนั้นก็ลองเลื่อนมือขึ้นมากดแถวหน้าแข้างด้านใน ตรงจุดนั้นมันปวดจี๊ดดดดดดด และปวดร้าวไปที่ส้นเท้าตรงจุดที่ปวดทันทีเลย
พอเห็นว่าเจอต้นเหตุแล้วแน่ๆ คราวนี้ผมก็กดคลึงตรงหน้าแข้งด้านในอย่างสนุกมือ จนกระทั่งผ่านไปประมาณ 10 นาทีก็รู้สึกได้ว่า อาการปวดที่หน้าแข้งและที่ส้นเท้ามันหายไปปลิดทิ้งเลย
ถ้าเพื่อนๆคนไหนที่มีอาการปวดเหมือนที่คุณโต๋(นามสมมติ)ประสบมา หรือปวดตุ่ยๆที่ส้นเท้าแบบผม ลองกดๆคลึงๆที่หน้าแข้งด้านในดูนะ อ่อ! สิ่งที่สำคัญที่สุดก็คือ ต้องกดเข้าไปให้ลึกหน่อยนะครับ เพราะกล้ามเนื้อมัดนี้อยู่ลึกพอสมควรเลย
