เคสน่าศึกษา 07
หมอนรองทับเส้นระดับอก
โรคที่ 1 ใน 1,000 จะเจอซักคน
ห่างหายไปนานเลยครับ กับเคสกรณีศึกษา ในบทความนี้ผมจะพูดถึงโรคที่เพื่อนๆรู้จักกันดีอยู่แล้วอย่าง "โรคหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท" ส่วนจะทับเส้นที่คอ หรือหลังส่วนล่างก็เป็นอีกเรื่องนึง แต่ถ้าเป็นทับเส้นทั่วไปคงไม่ได้ถูกหยิบยกมาเป็นกรณีตัวอย่างแน่ๆครับ ส่วนเคสนี้จะมีความพิเศษอย่างไรบ้าง ติดตามกันได้เลย
คนไข้ที่ผมกำลังพูดถึงอยู่นี้ เป็นโรคหมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นที่ระดับทรวงอกครับ โดยตามหลักสรีรวิทยาแพทย์จะแบ่งโครงสร้างกระดูกสันหลังออกเป็น 4 ส่วนใหญ่ๆ คือ 1) กระดูกสันหลังระดับคอ 2) ระดับทรวงอก 3) ระดับเอว 4) กระเบนเหน็บ
ลักษณะโครงสร้างข้อกระดูกสันหลังระดับทรวงอก
ที่มีซี่โครงอยู่รอบๆ ทำให้ข้อกระดูกส่วนนี้เคลื่อนไหวมากไม่ได้
แต่กระดูกสันหลังระดับทรวงอกนั้นต่างออกไป มันเป็นส่วนที่มีการเคลื่อนไหวน้อยมากเมื่อเทียบกับคอ และหลังล่าง เพราะติดกระดูกซี่โครงแค่นั้นเองครับ แล้วพอเคลื่อนไหวได้น้อยโอกาสที่หมอนรองจะปลิ้นมันก็น้อยลงไปด้วย นี่จึงเป็นเหตุว่าทำให้การจะพบคนเป็นหมอนรองทับเส้นประสาทระดับทรวงอกถึงพบได้น้อยมากนั่นเองครับผม
อาการ ของผู้ป่วยรายนี้
ครั้งแรกที่ผู้ป่วยมาหานั้น มาด้วยอาการปวดเนินหน้าอก ข้อศอกทั้ง 2 ข้าง สะบักทั้ง 2 ข้าง ปวดไหปลาร้าซ้าย แล้วก็มีการตึงคออยู่ลึกๆตลอดเวลา จะเป็นมากที่สุดช่วงตี 4 โดยจะรู้สึกปวดหน้าอก ปวดลึกๆอยู่ข้างในจับจุดไม่ถูก กดตรงไหนก็ไม่โดนจุดซะที รู้แค่ว่ามันอยู่ข้างในจนนอนต่อไม่ได้ ต้องลุกขึ้นมานั่ง ยืน เดิน ถึงจะรู้สึกดีขึ้นเล็กน้อย แต่จะให้นอนต่อก็คงทำไม่ได้แน่นอน เพราะมันปวดอยู่ตลอดเวลาแล้ว
แล้วอาการปวดก็เป็นมาตั้งแต่กลางปี 2561 แต่เริ่มเป็นหนักสุดจนต้องตื่นนอนตี 4 เกือบทุกคืนก็ช่วงสิ้นปี 2561 ยาวมาจนถึงปัจจุบัน แล้วแน่นอนว่าคนไข้ก็ไม่ได้อยู่เฉยๆนะครับ เข้ารับการรักษาทุกรูปแบบที่มีอยู่ในปัจจุบัน ทั้งทานยา ทำกายภาพ นวดรักษาตามศาสตร์ต่างๆที่มี ซึ่งในช่วงที่ทำการรักษาอาการดีขึ้นมาก แต่พอกลับมาบ้านอาการปวดก็ค่อยๆกลับมาเป็นดังเดิม วนเวียนอยู่แบบนี้ทุกวันทรมานมาก
ตำแหน่งเนินหน้าอกที่คนไข้ปวดอยู่ทุกวัน
การตรวจประเมินเบื้องต้น
จากการซักประวัติในเบื้องต้น ตอนแรกผมก็สันนิษฐานว่า คงเป็นหมอนรองกระดูกคอทับเส้นประสาทแน่ๆเลย แต่พอตรวจองศาการเคลื่อนไหวของคอ วิธีการตรวจจะคล้ายๆคลิปนี้ https://youtu.be/3b8ySxLXeGw ขณะตรวจก็เห็นว่าองศาการเคลื่อนไหวของคอก็ปกติดี ไม่มีการติดขัด หรือมีองศาที่ทำให้ปวดมากขึ้นแต่อย่างใด
แต่ยังไม่วางใจ ผมก็ให้คนไข้นอนควํ่าแล้วกดไปที่ข้อกระดูกคอทีละข้อ เพื่อเช็คว่าข้อไหนมันติดขัด หรือมีการกดทับเส้นประสาทอะไรมั้ย เพราะถ้าเป็นจริง เวลากดไปที่ข้อนั้นโดยตรง คนไข้จะรู้สึกปวดตรงจุดที่นิ้วผมกดลงไปพอดี หรือไม่ก็ปวดร้าวลงแขนตามแนวที่เส้นประสาทถูกกดทับ แต่คนไข้บอกว่าแค่เจ็บตามแรงกดนิ้วธรรมดา จากนั้นก็ใช้เทคนิคตรวจพิเศษอื่นๆเพิ่มอีกเล็กน้อย เช่น การกดไปที่ศีรษะโดยตรงเพื่อเพิ่มแรงอัดในข้อเพื่อดูอาการว่าปวดมากขึ้นมั้ย และอีก 2-3 เทคนิคอื่นๆ ปรากฎว่า เฉยๆทุกอย่างเลย
สาธิตการกดไล่กระดูกคอทีละข้อเพื่อหาว่าข้อไหนมีปัญหา
พอตรวจจนแน่ใจแล้วว่า เคสนี้ไม่ได้เป็นหมอนรองทับเส้นที่คอแน่นอน ผมก็เล็งไปที่การกดทับเส้นประสาทของกล้ามเนื้อรอบๆคอ และทรวงอก ที่มีชื่อโรคกลุ่มนี้ว่า โรค thoracic outlet syndrome (TOS)
ผมก็ตรวจแยกโรคว่าเป็น TOS รึเปล่า ตรวจๆไปก็ไม่ได้มีอาการเด่นชัดอะไรมากมาย คนไข้บอกว่าก็มีชาบ้างนะ แต่ไม่ได้หนักหนาอะไร พอตรวจเสร็จก็ทดโรคนี้ไว้ในใจก่อนยังพอมีความเป็นไปได้อยู่บ้าง
(รายละเอียดของโรค TOS ดูได้ที่ลิงค์นี้ครับ https://youtu.be/6ThAv7xU8fQ)
นอกนั้นผมก็ตรวจลักษณะโครงสร้างร่างกายทั่วๆไป เช็คระดับหัวไหล่เท่ากันมั้ย กล้ามเนื้อรอบๆบ่าตรงไหนตึงบ้าง ตรงไหนอ่อนแรงบ้าง เส้นประสาทเส้นไหนตึง มีข้อติดมั้ย ก็ตรวจๆๆๆๆไล่ไปจนครบ ซึ่งรูปแบบอาการปวดไม่ได้ตอบสนองต่อเทคนิคหนึ่งเทคนิคใดเป็นพิเศษ พูดง่ายๆก็คือ ยังไม่สามารถระบุได้ 100% ว่าอาการที่เป็นอยู่ ณ ตอนนี้คือโรคอะไรนั่นเองครับ แต่มีความเป็นไปได้ว่า เป็น TOS นะ
การรักษา ในเบื้องต้น
สำหรับวิธีการรักษาโรค TOS ก็ไม่ได้มีความยุ่งยากซับซ้อนอะไรเลยครับ ผมก็ใช้เทคนิค myofascial release ซึ่งเป็นเทคนิคการคลายกล้ามเนื้อและพังผืดในส่วนที่ตึงให้มันคลายตัว ซึ่งจะเน้นเฉพาะส่วนที่ตึง หรือส่วนที่มีปัญหาอยู่นะ ตรงไหนไม่มีปัญหาก็ไม่ได้เข้าไปยุ่งให้คนไข้ต้องเจ็บตัวหรอกครับผม
ตำแหน่งที่จะเน้นคลายเป็นพิเศษก็คือ ช่วงก้านคอ กล้ามเนื้อแผงหน้าอกทั้งหมด เพราะเป็นส่วนที่ตึงมากที่สุด และถ้ากล้ามเนื้อกลุ่มนี้ตึงมากๆจะไปกดเบียดเส้นประสาททำให้เกิดอาการปวด และชาได้นั่นเองครับ
สาธิตการคลายกล้ามเนื้อหน้าอก (คลาย pectoralis minor)
นอกจากการคลายกล้ามเนื้อแล้ว ผมก็ยังยืดเส้นประสาท ยืดดึงผิวหนังให้พังผืดที่อยู่ใต้คลายตัว อาการตึงปวดที่ข้อศอกแบบปวดลึกๆจะได้คลาย คนไข้จะรู้สึกเบาลง
สาธิตการคลายพังผืดท่อนแขนโดยการดึงคนไข้จะรู้สึกตึงมาก
ซึ่งแน่นอนว่าขณะรักษาคนไข้บอกว่ารู้สึกดีขึ้นมาก โดยเฉพาะตอนดึงแขนเพื่อคลายพังผืดให้มันอ่อนตัวลง คนไข้รู้สึกว่าอาการปวดในแขน และข้อศอกลึกๆแทบจะหายไปในทันที หลังการรักษาเสร็จก็สอนท่ากายบริหารง่ายๆไป 2-3 ท่า เน้นกล้ามเนื้อสะบักให้แข็งแรง เพื่อไม่ให้กล้ามเนื้อช่วงแผงหน้าอกกลับไปตึงใหม่
ทุกอย่างดูจะเป็นไปได้ด้วยดี จนกระทั่งในสัปดาห์ถัดไปคนไข้กลับมาหาผมด้วยอาการเดิมเลยครับ คือ ปวดแผงหน้าอกโดยรอบ ข้อศอก สะบัก แต่ตรงไหปลาร้าหายปวดแล้ว ผมก็ทำการตรวจร่างกายอีกรอบ (คนไข้เก่า คนไข้ใหม่ต้องตรวจร่างกายก่อนรักษาเสมอครับ เพื่อประเมินอาการว่าดีขึ้นหรือแย่ลงยังไงบ้าง และเป็นการกรองโรคใหม่ๆที่เราอาจตรวจไม่เจอในครั้งแรกด้วย) ตรวจแล้วก็ได้ผลดังเดิม ผมก็ใช้วิธีการรักษาดังเดิมเลย พอรักษาเสร็จก็รู้สึกดีขึ้น (ณ ตอนที่รักษาเสร็จนะ)
มาครั้งที่ 3 คราวนี้คนไข้บอกว่า อาการแย่ลงมากเลย จากเดิมที่รักษาครั้งแรกจะหายปวดไปได้ 2 วัน แต่ครั้งล่าสุดนี่พบกลับไปถึงบ้านก็ปวดเหมือนเดิมเลย มาครั้งนี้ก็ปวดเหมือนเดิมทุกอย่างแล้ว ทำยังไงดี? พอพูดคุยซักถามอาการเพิ่มเติมเสร็จ ผมก็ชักจะรู้สึกแปลกๆแล้ว "เอ๊ะ! ทำไมมันเป็นแบบนี้ไปได้ ปกติโรค TOS ถ้าไม่ได้เป็นหนักหนาอะไรมากมาย รักษากันครั้งที่ 2 ก็แทบจะหายขาดแล้วนะ แต่ทำไมเคสนี้อาการแย่ลงได้หว่า?" ผมคิดในใจ
สรุปในครั้งที่ 3 ผมไม่ได้เน้นคลายกล้ามเนื้ออะไรมาก แต่ลองปรับเปลี่ยนให้เน้นการออกกำลังกายเป็นหลัก และปิดท้ายด้วยการยืดคลายพังผืดที่แขน กับช่วงชายโครงไป ซึ่งผลการรักษาก็ไม่ได้เห็นชัดอะไรมากมาย
และแล้วความจริงก็ปรากฎ
หลังจากห่างหายไป 1 สัปดาห์กว่า คนไข้ก็กลับมาอีกครั้ง คราวนี้ไม่ได้มามือเปล่า แต่มาพร้อมแผ่นฟิลม์ MRI กระดูกสันหลังตั้งแต่หัวจรดเอวเลยครับ ผมไม่รอช้า รีบดูแผ่นฟิลม์ก่อนเลย ผมดูไล่ข้อกระดูกสันหลังไปทีละข้อ ทีละข้อ ทีละข้อ จนไปเจอข้อนึงที่เป็นเป้าหมาย ผมถึงกับปรบมือดังฉากทันที!
รู้เลยว่าทำไมการรักษาก่อนหน้านี้ถึงไม่เห็นผล เพราะอาการที่คนไข้เป็นอยู่ไม่ได้เกิดจาก TOS แต่เป็นเพราะโรคหมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นประสาทที่ระดับทรวงอกนั่นเองครับ ข้อที่ T2-T3
ภาพ MRI ของคนไข้รายนี้ครับ มีหมอนรองปลิ้นที่ T2-T3
ส่วนที่ระดับคอก็ปลิ้นเหมือนกัน แต่จากผลการตรวจการเคลื่อนไหวที่คอไม่ได้ส่งผลกระทบอะไร
เพื่อนๆจะเห็นผมวงตรงจุดสีแดงๆ ตรงนั้นแหละครับที่เกิดหมอนรองปลิ้นทับเส้นประสาทไขสันหลังอยู่ แล้วเป็นต้นเหตุที่ทำให้คนไข้เกิดอาการปวดเนินหน้าอก สะบัก และโดยรอบทรวงอกอย่างที่เป็นอยู่ ณ ตอนนี้ เพราะเส้นประสาทบริเวณที่ถูกกดทับอยู่นั้น จะส่งสัญญาณประสาทไปเลี้ยงบริเวณหน้าอกและสะบักพอดี ตามหลัก dermatome
ตำแหน่งที่คนไข้ปวดอยู่ตลอด
ซึ่งตรงตามตำแหน่งที่เส้นประสาทถูกกดทับพอดี
คิดใหม่ ทำใหม่
พอรู้สาเหตุที่แท้จริงแล้ว ความมั่นใจในการรักษาเคสนี้ก็กลับมาเต็ม 100 เลย เป้าหมายหลักของการรักษามีอยู่แค่อย่างเดียวคือ ดันหมอนรองกระดูกที่ปลิ้นอยู่ให้กลับเข้าที่ ถ้าหมอนรองกลับเข้าที่แล้ว การกดทับเส้นประสาทก็ไม่เกิดขึ้น พอไม่มีการกดทับ อาการปวดทุกอย่างหายหมดได้แน่นอน
ส่วนเป้าหมายรองก็คือ เมื่อดันจนหมอนรองที่ปลิ้นอยู่กลับเข้าที่แล้ว ก็ต้องป้องกันไม่ให้หมอนรองกลับมาปลิ้นซํ้า ถ้าหมอนรองไม่ปลิ้นซํ้าจนเอ็นหุ้มหมอนรองกระดูกกลับมายึดติดกันดีดังเดิม ซึ่งใช้เวลาอย่างน้อย 1 เดือน นั่นก็หมายความว่าคนไข้รายนี้หายขาด 100% แล้วครับผม
กระบวนการรักษาคนเป็นหมอนรองปลิ้นที่ระดับอก
วิธีการรักษาก็ใช้การกดไปที่ข้อกระดูกตรงตำแหน่งที่ปลิ้นโดยตรงเลยครับ โดยให้คนไข้นอนควํ่าแล้วกดลงไปตามจังหวะ เพื่อให้แรงดันจากมือ ดันตัวหมอนรองกระดูกที่ปลิ้นค่อยๆไหลซึมกลับเข้าที่ ซึ่งแน่นอนขณะดันข้อที่ปลิ้น คนไข้จะรู้สึกปวดลึกๆ ปวดแสบตามแรงกดอยู่แล้ว
สาธิตการกดข้อที่หมอนรองปลิ้น เพื่อดันให้หมอนรองกลับเข้าไป
แต่เมื่อกดลงไปได้สักระยะจนคนไข้รู้สึกว่าปวดน้อยลงแล้ว ผมก็จะให้คนไข้ตั้งศอกและแอ่นหลังขึ้นมา ร่วมกับการกดตรงหมอนรองที่ปลิ้นอยู่ให้กลับเข้าไปใหม่ ซึ่งวิธีนี้จะเพิ่มแรงดันให้หมอนรองที่ปลิ้นถูกดันเข้าไปมากกว่าเดิม
เพื่อให้หมอนรองที่ปลิ้นกลับเข้าที่ได้มากขึ้น
กระบวนการรักษาจะทำๆหยุดๆ เพื่อให้คนไข้ได้พักเหนื่อยบ้าง ใช้เวลาเบ็ดเสร็จ 40 นาที ก็จบการดัดข้อ หลังดัดเสร็จคนไข้บอกได้ทันทีว่า อาการปวดตรงหน้าอกหายไปโดยสิ้นเชิง จะมีเหลือที่ข้อศอกนิดหน่อยเท่านั้นเอง "สุดยอดไปเลย!!" อันนี้ผมชมตัวเองนะ ฮาๆๆ
ท่ากายบริหารที่บ้าน
หลังการรักษาเสร็จ สิ่งที่คนไข้ทุกคนจะได้กลับไปก็คือ ท่ากายบริหารเพื่อให้กลับไปรักษาตัวเองต่อที่บ้าน เปรียบเสมือนกับหมอจ่ายยาเวลาไปโรงพยาบาลนั่นแหละครับ หมอให้ยา แต่นักกายภาพให้ท่ากายบริหาร
ท่ากายบริหารจะมีความคล้ายตลึงกับคนที่เป็นหมอนรองปลิ้นที่เอวนะ คือจะเน้นการแอ่นหลังให้มาก เพื่อดันตัวหมอนรองกระดูกที่ปลิ้นให้ไหลกลับเข้าที่ไป
1) นอนควํ่าตั้งศอกแแอ่นหลัง
3) ห้ามก้มหลังในทุกกรณี
รวมทั้งการนั่งหลังค่อมด้วย
สรุป
ในสัปดาห์ถัดไปคนไข้ก็กลับมาเจอผมอีกครั้ง รวมเป็น 5 ครั้งพอดี ซึ่งคนไข้เล่าให้ฟังว่าครั้งล่าสุดกลับไปรู้สึกโล่งมาก ไม่ปวดอีกเลย ตอนตี 4 ก็ไม่ปวดจนต้องสดุ้งตื่นอีกแล้ว เหมือนตัวเองกลับมาเป็นปกติดีทุกอย่าง จนเมื่อวันสองวันก่อนอาการตึงๆปวดๆที่หน้าอกเริ่มกลับมา เลยรีบมาหาก่อนที่จะเป็นมากกว่าเดิม ซึ่งรูปแบบการรักษาก็ไม่ได้แตกต่างอะไรไปจากเดิมมาก
ก่อนกลับคนไข้ก็ถามผมว่า พอจะประเมินได้มั้ยว่า โรคนี้จะหายเมื่อไหร่? ผมก็บอกไปว่า โรคหมอนรองกระดูกทับเส้นที่คอหรือเอว โดยส่วนใหญ่จะใช้เวลาประมาณ 3 เดือนถึงมั่นใจได้ว่าหายขาดแน่ แต่คนที่เป็นหมอนรองปลิ้นที่ระดับอกอาจจะเร็วกว่านั้นมาก นั่นคือ 1 เดือน
เพราะข้อกระดูกสันหลังที่ทรวงอกเป็นข้อต่อที่มีการเคลื่อนไหวน้อยมาก และไม่ต้องรับนํ้าหนักร่างกายอะไรมากมายเมื่อเทียบกับข้อส่วนล่าง โอกาสที่จะปลิ้นซํ้าซากเลยน้อย พอปลิ้นซํ้าน้อย ร่างกายก็จะมีเวลาซ่อมแซมเอ็นหุ้มหมอนรองได้เร็วกว่า และหายไวกว่านั่นเองครับ
ซึ่งกระบวนการซ่อมแซมเอ็นหุ้มหมอนรองจนปิดสนิท ไม่ให้หมอนรองปลิ้นออกมาได้อีก มันใช้เวลา 1 เดือนโดยประมาณ แต่มีข้อแม้ตัวโตๆเลยว่า ใน 1 เดือนนี้ต้องไม่มีอาการปวดซํ้าอีกเลยนะ ถ้าทำได้ครบ 1 เดือนก็คือจบบริบูรณ์ แล้วการที่จะไม่ให้ปลิ้นซํ้าได้ เราก็ต้องคอยเตือนตัวเองว่าอย่าก้มหลัง หรือนั่งหลังค่อมในทุกกรณี เพราะพฤติกรรมดังกล่าวมันทำให้หมอนรองปลิ้นซํ้าได้นั่นเองครับผม
ฟิล์ม MRI อีกแผ่นของคนไข้
เพื่อนจะเห็นว่า กว่าที่ผมจะตรวจเจอว่าอาการที่เป็นอยู่เกิดจากหมอนรองกระดูกทับเส้นที่ระดับทรวงอกได้ก็เจอกันครั้งที่ 4 แล้ว และที่ตรวจเจอได้ก็เพราะคนไข้ไปทำ MRI มาด้วยจึงระบุโรคได้อย่างชัดเจน ถ้าไม่ได้ไปทำ MRI คงใช้เวลาอีกพักใหญ่เลยกว่าเอะใจว่าเป็นโรคนี้
ที่เป็นแบบนี้ก็เพราะว่า โรคหมอนรองกระดูกทับเส้นที่ระดับทรวงอกมันไม่ได้เป็นกันง่ายๆครับ แล้วไม่มีใครคิดด้วยว่าจะมีคนเป็นกัน อย่างอาจารย์ผมรักษาคนไข้มาร่วม 20 ปี เจอคนไข้ที่เป็นหมอนรองทับเส้นที่ระดับอกแค่ 6 คนเท่านั้นเอง เมื่อเทียบกับเคสที่เป็นระดับเอวที่เจอมาเป็นพันๆคน
แล้วก็เป็นความรอบคอบของคนไข้ด้วยที่ไปทำ MRI แบบสแกนทั้งตัว เพราะถ้าคนไข้ทำ MRI ที่คอ เราอาจจะถูกหลอกด้วยภาพก็ได้ว่า คนไข้รายนี้เป็นหมอนรองปลิ้นที่คอแล้วทำให้เกิดอาการ เพราะดูจากภาพแล้วจะเห็นว่ามีหมอนรองปลิ้นที่คอหน่อยๆด้วยนะ (แต่ตรวจคอโดยละเอียดแล้วมั่นใจว่าอาการที่เป็นอยู่ไม่ได้มาจากหมอนรองปลิ้นที่คอแน่)
แต่ถึงแม้ภาพจะบอกว่าปลิ้นยังไงก็ตาม การตรวจร่างกายหน้างานก็เป็นสิ่งที่ต้องเช็คกันอีกรอบอยู่ดี เพราะคนไข้บางคนถือภาพ MRI มามีปลิ้นหลายข้อมาก แต่พอมาตรวจหน้างานปรากฎว่าไม่มีอาการอะไรปรากฎที่บ่งบอกว่าเป็นหมอนรองปลิ้นทับเส้นประสาทเลย..ก็มีนะครับ
การรักษาจะมีประสิทธิภาพหรือไม่ สิ่งสำคัญที่สุดไม่ใช่เทคนิคการรักษาที่สูงส่ง เริ่ดเลอเพอร์เฟค หรือมีอุปกรณ์ที่ไฮเทคราคาแพงเสมอไปนะ มันคือการตรวจร่างกายแยกโรค ถ้าวินิจฉัยผิด ต่อให้เทคนิครักษาดีแค่ไหน คนไข้ก็ไม่มีทางหายขาดได้หรอกครับ ฉะนั้น ผู้รักษาทุกคนควรให้ความสำคัญกับการตรวจร่างกายเป็นอันดับหนึ่งเสมอนะ ถ้าตรวจแม่นที่เหลือก็ไม่ยากแล้วครับ
เป็นยังไงกันบ้างครับ หลังจากที่อ่านกันมาซะยืดยาว หวังว่าเพื่อนๆคงจะได้ความรู้ไปกับโรคแปลกๆที่ผมยกตัวอย่างกันมาไม่มากก็น้อยนะ และหวังว่าบทความนี้จะมีประโยชน์ต่อผู้ที่ทำการรักษาทุกคนไม่ว่าจะวิชาชีพใดก็ตามนะครับ ^^
